為進一步規范基本醫療保險意外傷害經辦管理，切實防范基金風險、提升醫保服務質效，績溪縣醫療保障局堅持制度引領、流程優化、協同監管一體推進，持續完善意外傷害醫保管理機制，探索形成了一套運行順暢、監管有力、群眾受益的工作模式。

一、制度引領 明確標準，夯實意外傷害經辦管理基礎

針對意外傷害醫保經辦中責任界定復雜、審核標準不統一等問題，績溪縣醫保局堅持制度先行，于2025年12月9日印發《績溪縣醫療保障局關于進一步明確基本醫療保險意外傷害經辦流程的通知》，統一明確全縣意外傷害醫保經辦工作流程。

《通知》圍繞意外傷害醫保管理關鍵環節，全面明確了職責分工、醫保支付范圍和待遇保障標準，對申報、審核、結算流程進行規范細化，并同步完善監督管理措施，推動意外傷害醫保經辦工作標準統一、流程清晰、責任明確，為規范運行提供制度保障。

二、流程優化 推行承諾制，提升醫保服務便捷度

在嚴格制度規范的基礎上，績溪縣醫保局堅持以群眾需求為導向，持續優化經辦流程，穩步推行意外傷害承諾制辦理模式。符合條件的參保人員在提交書面承諾后，可按規定先行辦理醫保結算，有效減少材料重復提交和等待時間，切實提升經辦效率和群眾就醫體驗。

通過流程再造和服務前移，意外傷害醫保經辦由“多次跑”向“一次辦”轉變，參保群眾獲得感、滿意度持續提升。

三、協同核實 依法研判，筑牢醫保基金安全防線

在提升服務效率的同時，績溪縣醫保局堅持便民與監管并重，持續優化多部門協同核實和信息共享機制，加強與公安、交警、人社、司法、醫療機構及保險機構之間的協作配合，對意外傷害案件進行綜合研判，強化事中、事后監管。

針對疑難復雜案件，通過每月的外傷案件討論會議，穩妥推進案件處置；同時聘請法律顧問參與意外傷害案件把關，提升依法經辦水平。2025年以來，法律顧問已協助處理意外傷害案件30余次，有效防范違規支付風險，切實守護醫保基金安全。

四、貼近一線 強化宣傳，推動政策直達群眾

績溪縣醫保局將政策宣傳融入日常經辦和監管全過程，在每周兩次入病房開展外傷調查的同時，實現“醫保政策入病房”，面對面講解意外傷害醫保政策、報銷流程和注意事項，實現政策宣傳“零距離”。

通過將調查核實與政策宣講有機結合，既提升了群眾對醫保政策的知曉度和理解度，也增強了參保人員依法依規報銷的自覺性，進一步營造了規范有序的醫保環境。（胡祥偉）