若參加了城鄉居民醫保，在外地住院能否報銷

網友：

您好！感謝您對我們醫保工作的關注。針對您咨詢的績溪縣居民醫保異地住院報銷問題，現答復如下：

根據《中華人民共和國社會保險法》第三十條及安徽省現行城鄉居民醫保政策規定，參加我省城鄉居民醫保的參保人員，在外地住院就醫時，需同時遵守“不納入報銷范圍”的法律底線與“可享受報銷”的具體條件，具體說明如下：

一、明確不納入醫保基金支付的情形

依據《中華人民共和國社會保險法》第三十條，以下醫療費用不得使用城鄉居民醫保基金報銷：

1.應當從工傷保險基金中支付的；

2.應當由第三人負擔的；

3.應當由公共衛生負擔的；

4.在境外就醫的。

二、外地住院可享受報銷的條件

若住院情形未涉及上述“不納入報銷”范圍，同時滿足以下條件，即可按政策享受醫保報銷：
就醫機構合規：就診醫療機構需為醫保定點醫療機構。

費用類型清晰：

1.普通疾病住院直接納入報銷范圍；

2.意外傷害住院需結合責任判斷：無他方責任的，按普通住院待遇報銷；自身與第三方均有責任的，提供事故認定書、調解書、判決書等法律文書，需自費出院后到參保地醫保經辦窗口提交報銷材料手工報銷，對個人責任部分按比例納入報銷；無法確定責任的，參保人需承諾無他方責任（虛假承諾將追究法律責任）。

3.備案手續完備：

省內異地住院實行“免備案”，憑醫保電子憑證或社保卡直接結算；

省外住院需提前備案（可通過“皖事通”APP、國家醫保服務平臺線上辦理，或線下經辦窗口辦理），急診搶救、已辦轉診手續的報銷比例為60%，未轉診的臨時外出就醫報銷比例為50%，起付線按住院總費用20%計算（2000元起、1萬元封頂）。

三、手工報銷流程與咨詢方式

若因特殊情況未實現異地直接結算，可在自費出院后，攜帶以下材料到醫保窗口辦理手工報銷：

1.醫療費發票原件；

2.加蓋醫院印章的費用明細清單原件；

3.出院記錄（小結）原件；

4.本人身份證及社保卡復印件；

5.意外傷害就醫的，需補充提供事故責任認定相關證明（如事故認定書、承諾書等）。

如果您還有咨詢的問題，請您致電：0563-8163414、0563-8160872。績溪縣醫保綜合窗口地址：績溪縣印譚路人社局一樓醫保綜合窗口或所在鄉鎮醫保經辦窗口。

績溪縣醫療保障局        

2025年10月27日